A Análise de Pós-Mortem transforma incidentes isolados em melhorias estruturais nos SOPs (Procedimentos Operacionais Padrão). Sem este rito, a empresa opera em um ciclo de "apagamento de incêndios" recorrentes, drenando a margem de lucro com retrabalho e ineficiência.
A metodologia foca em cavar além dos sintomas superficiais para encontrar a origem estrutural do problema.
| Etapa | Foco da Investigação |
|---|---|
| 1. O Fato | Descrição objetiva do que aconteceu, com dados (Ex: "O faturamento caiu 30% na semana 3"). |
| 2. A Expectativa | O que o processo previa que aconteceria? (Link com o SOP vigente). |
| 3. A Investigação | Aplicação dos 5 Porquês para chegar à causa raiz técnica, humana ou processual. |
| 4. Ação Definitiva | Criação de um Plano de Ação (5W2H) para alterar o processo e evitar recorrência. |
A inteligência operacional utiliza a Taxa de Recorrência de Falhas ($TX_{rec}$) para medir a eficácia das análises de pós-mortem.
$$ TX_{rec} (\%) = \left( \frac{\text{Falhas de Mesma Causa Raiz}}{\text{Total de Incidentes no Período}} \right) \times 100 $$
Copie e use esta estrutura para documentar cada evento crítico: